Wij gebruiken cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Verwijsformulier Eurocept Clinics

  1. Voor het verwijzen van patiënten kunt u gebruikmaken van ons onderstaande online verwijsformulier. Na het invullen kan dit formulier direct via de website worden verzonden.
  2. U kunt het verwijsformulier ook downloaden (PDF), uitprinten en invullen. Deze kunt u per e‑mail sturen naar servicebureau@eurocept.nl.
  3. Na ontvangst nemen wij contact op met de patiënt om een intakegesprek in te plannen. Wij verzoeken u daarom de juiste contactgegevens van de patiënt te vermelden.
  4. Patiënten kunnen binnen één week terecht. Bij urgente situaties is in overleg een snellere beoordeling mogelijk.
  5. Heeft u vragen of wilt u overleggen, dan kunt u contact met ons opnemen via telefoonnummer 040 – 218 05 30 of per e‑mail via servicebureau@eurocept.nl.

Succesvol verstuurd

We nemen zo snel mogelijk contact met je op.


1. Patiëntgegevens 


2. Gegevens verwijzer

Indien anios/ aios/ verpleegkundig specialist graag ook superviserend specialist/ hoofdbehandelaar toevoegen


3. Reden van verwijzing

Contact

U wordt vriendelijk verzocht (indien beschikbaar) relevante correspondentie bij te voegen, denk hierbij aan een recente poli brief, ontslag brief van recente opname of laatste bestralingsbrief.